I. Identificación del Trabajador:
II. Identificación del Fallecido: Causa de Fallecimiento Muerte NaturalMuerte por enfermedadAccidente ComúnAccidente Laboral Relación de Parentesco PadreMadreCónyugeHijo(a)
Adjuntar certificado de defunción
Adjuntar certificado en el que conste vínculo con el asociado (Fotocopia de libreta de familia, certificado de nacimiento con nombre de padres, certificado de matrimonio u otro)